สล็อตเว็บตรงไม่ผ่านเอเย่นต์ไม่มีขั้นต่ำ พื้นที่สำหรับการปรับปรุงที่ NASA

สล็อตเว็บตรงไม่ผ่านเอเย่นต์ไม่มีขั้นต่ำ พื้นที่สำหรับการปรับปรุงที่ NASA

Mark Twain เคยกล่าวไว้ว่า “ประวัติศาสตร์ไม่ได้ซ้ำรอย

 แต่มันสัมผัสได้” Julianne Mahler นักวิทยาศาสตร์สล็อตเว็บตรงไม่ผ่านเอเย่นต์ไม่มีขั้นต่ำทางการเมืองที่มหาวิทยาลัย George Mason ในเมืองแฟร์แฟกซ์ รัฐเวอร์จิเนีย ได้ทำกรณีสำหรับการสังเกตนี้ในการตรวจสอบการตอบสนองขององค์กรของ NASA ต่อการสูญเสียของกระสวยอวกาศChallengerในปี 1986 และColumbiaในปี 2003 เธอถามสิ่งที่ NASA เรียนรู้จาก อุบัติเหตุครั้งแรก เปลี่ยนแปลงอย่างไร และการเปลี่ยนแปลงเหล่านั้นมีผลเมื่อเกิดอุบัติเหตุครั้งที่สองหรือไม่ เนื่องจากธรรมชาติที่มีความเสี่ยงสูงของการบินในอวกาศของมนุษย์ NASA เป็น ‘องค์กรแห่งการเรียนรู้’ หรือไม่?

การเรียนรู้ขององค์กรที่ NASAไม่ได้เพิ่มลงในบันทึกอย่างเป็นทางการที่กว้างขวาง แต่หนังสือเล่มนี้เป็นการอภิปรายที่ชัดเจนและลึกซึ้งถึงปัจจัยที่ก่อให้เกิดอุบัติเหตุทั้งสองครั้ง

Mahler วิเคราะห์โครงสร้างการประมวลผลข้อมูล ความสัมพันธ์กับผู้รับเหมา แรงกดดันทางการเมืองและงบประมาณ และวัฒนธรรมองค์กร รวมถึงการแข่งขันระหว่างศูนย์ภาคสนามของ NASA ปัจจัยทั้งสี่นี้ถูกอ้างถึงว่าเป็นสาเหตุทำให้เกิดความล้มเหลวของรถรับส่งผ่านข้อบกพร่องในการจัดการภารกิจ การตรวจสอบความปลอดภัย และการตอบสนองต่อกำหนดการและแรงกดดันด้านงบประมาณ

โศกนาฏกรรม ของ Challengerทำให้ NASA เปลี่ยนวัฒนธรรมองค์กร เครดิต: NASA

หนังสือเปรียบเทียบใบสั่งยาจากทฤษฎีองค์กรสองทฤษฎี: ‘อุบัติเหตุปกติ’ และ ‘ความน่าเชื่อถือสูง’ อดีตระบุว่าอุบัติเหตุบางอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ในระบบที่ซับซ้อนซึ่งเชื่อมต่อกันอย่างแน่นหนา เช่น โรงไฟฟ้านิวเคลียร์ การโต้ตอบที่ไม่คาดคิดระหว่างส่วนประกอบของระบบดังกล่าวสามารถยกระดับปัญหาเล็กๆ ให้กลายเป็นความล้มเหลวครั้งใหญ่ได้เร็วกว่าที่เจ้าหน้าที่ปฏิบัติงานที่เป็นมนุษย์จะสามารถตอบสนอง ดังนั้น จึงเกิดความตึงเครียดระหว่างความจำเป็นในการควบคุมจากส่วนกลาง เพื่อให้แน่ใจว่าการทำงานที่ปลอดภัย และอำนาจกระจายอำนาจ เพื่อสร้างโซลูชันที่สร้างสรรค์สำหรับปัญหาที่ไม่คาดคิด 

เป้าหมายทั้งสองนี้ขัดแย้งกัน 

แต่สังคมต้องการให้ระบบที่ซับซ้อนเช่นการควบคุมการจราจรทางอากาศทำงานอย่างปลอดภัย ด้วยความพยายามอย่างมาก สิ่งนี้สามารถบรรลุผลได้ และการรวมศูนย์และการกระจายอำนาจสามารถอยู่ร่วมกันได้ สิ่งเหล่านี้เรียกว่าองค์กรที่มีความน่าเชื่อถือสูง

องค์กรที่มีความน่าเชื่อถือสูงดูเหมือนจะเหมาะสำหรับการจัดการภารกิจด้านอวกาศ องค์กรของพวกเขาเป็นแบบลำดับชั้นและรวมศูนย์สำหรับการตัดสินใจตามปกติ แต่เมื่อระบบเครียด โหมดอื่นๆ ก็เข้ามามีบทบาท ความร่วมมือเกิดขึ้นระหว่างผู้ปฏิบัติงานแนวหน้าและเจ้าหน้าที่ระดับสูง อันดับจางลงเมื่อทุกคนมุ่งเน้นไปที่การแก้ไขปัญหาและรับรองความสำเร็จของภารกิจ องค์กรตอบสนองต่อสถานการณ์ฉุกเฉินที่คุกคามความล้มเหลวของระบบครั้งใหญ่ด้วยขั้นตอนที่วางแผนไว้ล่วงหน้าซึ่งผ่านการฝึกฝนและปรับปรุง ดังนั้นองค์กรที่มีความน่าเชื่อถือสูงจึงมีความประหม่าอย่างมากในการเรียนรู้ เพื่อตอบสนองต่อเหตุการณ์ที่ไม่ปกติและไม่คาดฝัน

คณะกรรมการสอบสวนอุบัติเหตุของโคลัมเบียแนะนำว่า NASA นำองค์ประกอบของทฤษฎีที่มีความน่าเชื่อถือสูงมาใช้ แม้ว่าจะสังเกตเห็นว่า “ทั้งทฤษฎีความน่าเชื่อถือสูงและทฤษฎีอุบัติเหตุปกติไม่มีความเหมาะสมทั้งหมด” แต่ประวัติศาสตร์ของChallengerและColumbiaแสดงให้เห็นว่า NASA ไม่ได้บูรณาการการเรียนรู้เข้ากับองค์กรอย่างสมบูรณ์ หลังจากChallengerมีความเต็มใจมากขึ้นในการสื่อสารปัญหาในห่วงโซ่การจัดการและสร้างบรรทัดอำนาจและความรับผิดชอบที่ชัดเจน แต่พวกเขาเบลอตลอดหลายปีที่ผ่านมาอันเป็นผลมาจากความวุ่นวายด้านงบประมาณและองค์กร

มีเพียงข้อผิดพลาดเล็กน้อยในการตีความหรือการละเว้นในการวิเคราะห์ของมาห์เลอร์ ตัวอย่างเช่น ทิศทางของรัฐสภาในการใช้ซอฟต์แวร์เชิงพาณิชย์ – เมื่อไม่มีผลิตภัณฑ์ที่เหมาะสม – ไม่ได้กล่าวถึงในการอภิปรายของเธอเกี่ยวกับความยากลำบากของ NASA ในการใช้ระบบการรายงานทางการเงินสำหรับผู้จัดการโครงการ การละเว้นนี้อาจทำให้ผู้อ่านสรุปได้ว่าปัญหาเกิดจากข้อบกพร่องของ NASA เท่านั้น แต่ข้อกำหนดที่กำหนดก็มีส่วนช่วยในการตัดสินใจเช่นกัน

แรงกดดันด้านงบประมาณและกำหนดการมาจากรัฐสภาและทำเนียบขาว และแรงกดดันทางการเมืองจากผู้สนับสนุนรัฐสภาก็มีอิทธิพลต่อการสร้าง ‘ศูนย์ผู้นำ’ ผู้เชี่ยวชาญ การแข่งขันกันซึ่งอาจขัดขวางการสื่อสาร ดังนั้นจึงไม่ชัดเจนเสมอไปว่าบทเรียนใดที่สอนและโดยใคร หากองค์กรกำลังดิ้นรนเพื่อความอยู่รอดหรือทำมากเกินไปโดยใช้น้อยเกินไป ความสนใจที่จำเป็นสำหรับความสำเร็จในภารกิจอาจสะดุด ดังที่มาห์เลอร์กล่าวไว้ว่า “นาซ่าได้เรียนรู้ในบางกรณี ในบางครั้ง เกี่ยวกับบางสิ่ง” น่าเสียดายที่ใน spaceflight โดยเฉพาะอย่างยิ่ง spaceflight ของมนุษย์นั้นไม่ดีพอสล็อตเว็บตรงไม่ผ่านเอเย่นต์ไม่มีขั้นต่ำ